NEM BULIMIA, NEM ANOREXIA: "VOMITOMANIA"

2009-03-25T04:37:00.001-07:00

Introdução
Quem vê Sílvio (nome fictício) pela primeira vez enxerga um homem frágil, em processo de desaparecimento gradual: nosso paciente pesa 35 quilos. Será anorexia, apesar de ser do sexo masculino? Quando começamos a conversar com ele, e ele nos diz que está magro porque provoca vômitos após se alimentar, logo mudamos o diagnóstico para bulimia (1). Ou, quem sabe, os dois transtornos alimentares?
Sílvio já deve ter escutado algo assim sobre o seu problema, pois ele mesmo diz ter “depressão, pânico e bulimia” (2). Porém, completa: “Estou com medo de evoluir para anorexia, porque estou ficando com medo de comer, vomitar e acabar ficando mais fraco ainda...”
Quando assumi o caso de Sílvio, ele já havia passado pela clínica onde trabalho há um ano. O médico que o internou fez breves anotações em seu prontuário, finalizando com as seguintes hipóteses diagnósticas: depressão recorrente e bulimia. Não haviam mais dados.
Logo na primeira consulta com Sílvio, pareceu-me que o que ele sofria não era bulimia. Nem anorexia. Parecia, mas não era. O que era, então? Seu caso merecia uma observação mais detalhada.

História clínica
Sílvio tem 37 anos. Nasceu em uma capital. Foi o primeiro filho de um pintor e de uma dona-de-casa, casal que teve mais quatro filhos.
Teve uma infância saudável – isto é, sem doenças graves. Apanhava?
Fez até a 8ª série, sem repetências.
Quando tinha doze anos, a família se mudou para outra capital. Por quê?
Aos 12 anos, a família se mudou para Cuiabá (MT).
Aos 14, Sílvio começou a beber, principalmente cachaça. Bebia porque “gostava, mesmo...”. Logo após o início do hábito, começou a provocar vômitos. “No começo eu provocava vômito pra melhorar da bebida. Fui viciando em vomitar. Parei de beber, depois, mas não parei de vomitar.” Um irmão de Sílvio, em uma entrevista, demonstrou visão semelhante: “Começou bebendo, e aí vomitava... Parece que acostumou...”. (Este irmão afirma ainda que Sílvio nunca teve peso normal, depois de adulto.)
Ainda na adolescência Sílvio iniciou também o uso de outras substâncias (maconha e cocaína), esporadicamente - afirma nunca ter ficado dependente destas.
Também por volta dos 14 anos começou a trabalhar, ajudando o pai. No decorrer de sua vida, freqüentemente trabalhou com o pai. “Sempre tive dificuldade de trabalhar com outras coisas, por causa da doença.”
Aos 18 anos, a única tentativa de suicídio em sua vida, pulando da laje de casa. Conseqüências? Tentou se matar porque “achava que tava ficando doido por causa do alcoolismo, ouvia vozes, via demônios...”. Depois que parou o uso de álcool (nem socialmente?), não teve mais alucinações.
Ainda jovem, Sílvio foi internado por causa do alcoolismo. O uso abusivo de álcool foi suspenso aos 20 anos.
Nesta idade, se casou. Crê que pesava cerca de 52 quilos, então. O casal trabalhava fazendo entregas de verduras – que vinham de uma horta cultivada pelo pai de Sílvio. Sílvio e a esposa tiveram quatro filhos.
Quando Sílvio tinha 28 anos, a sua filha mais velha, que tinha 8 anos, faleceu, após uma reação alérgica à vacina anti-rábica. O paciente afirma que foi então que “entrou em depressão” e que teve “síndrome do pânico”: “Qualquer coisinha eu achava que ia morrer, tinha medo de sair de casa, medo de pegar ônibus, só saía dopado de remédio”.
Permaneceu casado por pouco tempo depois da morte da filha – a união durou 9 anos no total. A separação foi amigável e a decisão veio da esposa, que disse a ele que o estava vendo “como um irmão, um amigo”.
Sílvio acha que durante o período casado perdeu apenas “uns 4 quilos”. Vomitava menos. Às vezes, comia compulsivamente e sentia-se mal, por isto vomitava. Mas vomitava mesmo sem comer muito, mesmo sem se sentir mal.
Já foi internado por causa da “depressão”. Nesta época?
Não se casou novamente. Teve namoros breves, com vida sexual ativa (à exceção dos últimos meses – Sílvio conta estar sem desejo sexual, atualmente).
Sua mãe faleceu quando ele tinha 32 anos, de câncer no pulmão. Nesta ocasião, Sílvio piorou da depressão.
Com 33 anos, foi preso, ficou mais de um ano encarcerado. Estava vendendo crack, tinha 50 gramas em casa. Traficava porque “não conseguia trabalhar, e faltava dinheiro”. Assegura que nunca experimentou esta droga, porque tinha um irmão dependente da mesma e via os efeitos. Sílvio tem o corpo todo tatuado, mas conta que todos os desenhos (tribais) foram feitos antes da prisão. Não sofreu violência quando preso, afirma que não provocava outros presos e era respeitado.
Quando o paciente saiu da cadeia o pai resolveu voltar para a cidade onde Sílvio nasceu, para afastar os filhos dos problemas, já que Sílvio tinha voltado a vender drogas.
Sílvio acha que nunca sarou por completo da depressão. “Mesmo quando vendia droga, tinha dinheiro, tinha mulher, ficava alegre, mas a vomitação nunca parou, então nunca fiquei satisfeito.” As pioras do quadro depressivo são relacionadas com os eventos traumáticos: quando a mãe morreu, quando ele foi preso, quando voltou para onde nasceu e ficou afastado dos filhos etc.
Sílvio já ficou internado também por causa do emagrecimento. Já foi sondado? Assim, já foi internado em Psiquiatria mais de 10 vezes, nas suas contas.
Em uma internação, em outra clínica, engordou 18 quilos. Credita o ganho de peso à soma de medicamentos, psicoterapia e força-de-vontade. “Acho que a psicologia foi mais fundamental, a psicóloga era muito boa, conversava com ela duas vezes por semana.” Nesta clínica, comia mais vezes por dia, com menor volume em cada refeição. “Aqui [na clínica atual] não tou conseguindo, não sei se é porque a comida é mais ruim, o arroz mais duro...”
Depois desta internação, voltou a perder peso. “Fui começando a exagerar na comida, até que descontrolei de novo.” Afirma fazer uso regular das medicações prescritas, quando em tratamento ambulatorial. Chegou a esta internação fazendo uso de imipramina 75 mg/dia, diazepam 30 mg/dia e clorpromazina 200 mg/dia. Pesava 35,2 quilos (Índice de Massa Corporal: 13,6).
“Pra falar a verdade, nem vim procurar a internação por causa da vomitação, foi por causa da insônia [intermediária, crônica – “desde a morte da minha filha”] e da depressão que tava demais. Esse negócio de vomitar, minha avó [materna] morreu com isso. Nem cheguei a conhecer ela. Ela acabava de comer e bebia um balde de água, pra vomitar. Eu faço parecido, bebo muito líquido durante a refeição pra facilitar.”
Nega outros casos de hiperêmese na família. Nega casos de suicídio. Nega casos de esquizofrenia. Refere vários casos de dependência de álcool, “mas hoje quase todo mundo é evangélico”.
Ainda sobre os vômitos, afirma: “Eu fico nervoso demais antes das refeições, fico ansioso demais, a ponto de brigar com alguém”. “Creio que tá virando uma anorexia, tou ficando com medo de comer, vomitar e ficar mais fraco.”
Nega que o comportamento de induzir vômitos tenha como fundo um desejo de estar magro. Afirma que, pelo contrário, deseja ganhar peso, “levar uma vida normal”.
Come pouco nas refeições, afirma se sentir mal com o que come, por isto induziria o vômito. “Vomito porque sinto incômodo com a comida no estômago...” Em algumas ocasiões, entretanto, vomita mesmo antes de sentir algum incômodo.
Já fez vários exames gástricos, o último foi há cerca de 3 anos. No máximo, estes exames encontraram gastrite. Tratou? Nega algum exame acusando redução do volume estomacal.
Sílvio conta também que já teve hanseníase, tratada.
No decorrer das entrevistas, Sílvio tem solicitado um relatório para poder se aposentar, pois afirma não ter forças para trabalhar.
Mostra-se geralmente lacônico, pouco solicitativo (a não ser para que aumentemos os hipnóticos), pouco dependente na relação médico-paciente.

Discussão
1) Transtorno alimentar?
A primeira e óbvia pergunta é: Sílvio tem um transtorno alimentar típico? Tem mesmo bulimia? Ou é anorexia? Bulimia? Ambas?
Ou nenhuma?
Simplificadamente, a anorexia pode ser resumida em: desejo de estar abaixo do peso ideal e uso de algum método para atingir este peso desejado (não necessariamente o jejum, embora seja o mais comum). A bulimia pode ser definida assim: acessos de hiperfagia seguidos de algum método para perder as calorias extras ingeridas (geralmente o vômito, embora possa ser outro), já que não quer ganhar peso.
Sílvio não tem bulimia porque: não tem preocupação em manter o peso e não tem acessos freqüentes de hiperfagia. Sílvio não tem anorexia porque: novamente, não deseja estar abaixo do seu peso ideal.
Sílvio tem o apetite reduzido e tem vômitos auto-induzidos. Mas estes sintomas, por si só, não são suficientes para o enquadrarmos em um transtorno alimentar típico.
Poderíamos jogá-lo em uma categoria residual, sem estarmos, por isto, errados: “CID-10 F50.8 – outros transtornos alimentares”. Poderíamos nos contentarmos com isso. Aí sim estaríamos errando, porque a investigação psicopatológica morreria aí e isto teria conseqüências danosas para o tratamento. Sabemos como tratar a anorexia, a bulimia, mas como tratar “outro transtorno alimentar”?
E mais: será mesmo um transtorno alimentar? Como dizermos que é, se falta o essencial a estes, que é a preocupação com o peso, com a imagem corporal? Não seria então o seu transtorno mais parecido com algum outro tipo de doença mental? Ou estaria em uma doença clínica (inapetência, mal estar quando se alimenta etc.) a explicação?

2) Transtorno clínico?
Somos tentados a imaginar que talvez Sílvio tenha mesmo algum problema gástrico. Algo como uma redução do volume estomacal, que justificaria o incômodo que sente quando se alimenta, incômodo que justificaria a indução do vômito. Às vezes Sílvio nos faz pensar assim.
Entretanto, no decorrer de sua longa história, Sílvio passou por vários exames (endoscopia, ultrassom) e nunca nada semelhante a uma diminuição do volume, um estreitamento, foi aventado. No máximo, gastrite. Nem mesmo uma úlcera.
O que foi observado nos exames não explica a magnitude do mal estar que ele refere.
E mesmo que hoje encontremos alguma alteração, o que é até esperado, esta seria conseqüência de anos de maus-tratos ao estômago, e não a causa do seu transtorno, pois este surgiu bem antes. Estes eventuais achados nos exames atuais podem até piorar o quadro, mas não o causam.
Se um transtorno clínico não está na base do problema (até porque Sílvio não se queixa de mais nada, não vive acamado, se não fosse magro pareceria saudável), devemos prosseguir na nossa investigação.

3) Transtorno somatoforme?
Queixas clínicas desproporcionais a achados de exames nos levam aos transtornos somatoformes.
Hipocondria? Somatização?
Sílvio não se encaixa bem na definição de nenhum destes dois principais transtornos somatoformes. Vejamos porquê.
Transtorno hipocondríaco: preocupação com doenças, medo de ter doenças, solicitação freqüente por exames. Sílvio não está com medo do que pode ter – já fez seus exames e viu que tem uma gastrite. Isso há 3 anos! Depois, não foi mais atrás de investigações laboratoriais. Aliás, como o mesmo disse, não está muito preocupado agora com isso, e sim com a insônia e o humor deprimido.
Transtorno de somatização: queixas múltiplas, variáveis. O quadro de Sílvio é diferente: uma queixa apenas, estável no tempo.
Restaria a ele, talvez, o diagnóstico de “transtorno somatoforme, não especificado” (CID-10: F45.9), novamente uma categoria residual.
Contudo, algumas das falas de Sílvio levantam uma suspeita: será que ele sente mesmo este mal-estar todo? Ele mesmo confessa que freqüentemente vomita antes de sentir qualquer incômodo. Não seria o mal-estar, em parte, apenas uma justificativa social para o vômito (assim como a bulímica comumente faz)? Sílvio fala em “vício”, seu irmão fala em “costume”.
Parece interessante, portanto, que prossigamos a investigação fenomenológica.

4) Transtorno factício? Simulação?
No transtorno factício e na simulação, nas duas situações o paciente tem consciência de que finge um sintoma (ao contrário dos transtornos somatoformes, onde ele realmente sente o incômodo). No factício, o objetivo é receber atenção, ser cuidado como um doente o é. Na simulação, outros objetivos: aposentar-se, entrar de licença médica, fugir do Exército etc.
Sílvio não demonstra componentes de dependência, de carência, de histrionismo, comuns no transtorno factício. Aliás, se demonstrasse, seria até difícil separar isto da depressão, pois nesta é comum este comportamento solicitativo.
Sílvio quer se aposentar. Pode, para isto, exagerar um pouco o mal-estar? Pode, é comum que os pacientes crônicos aumentem um pouco seus sofrimentos quando resolvem tentar a aposentadoria. Mas este exagero é uma ação tardia, após anos de doença. Na simulação real, um paciente não esperaria tantos anos para pleitear a aposentadoria, não esperaria ficar caquético para pedir um relatório. Na simulação típica, o paciente está claramente mal intencionado.
Nosso paciente parece se apoiar sim em um mal-estar que, se não é inexistente, ao menos não seria tão grande quanto quer que acreditemos. Mas a explicação que fornece para o vômito não nos parece esconder um transtorno factício ou uma simulação típica. Parece apenas uma racionalização ocasional, para mascarar um pouco o que seria incompreensível para quase todo mundo: por que vomitar, então, se não sente este mal-estar? Ou: por que você não pára de vomitar, se não está sentindo nada?!
Por quê?!

5) Compulsão? Impulso?
A Fenomenologia busca captar o que exatamente se passa na mente no indivíduo examinado, quais são as vivências que ele realmente tem dos seus sintomas.
Examinemos todo o processo do vomitar de Sílvio. Antes da refeição, ele já se mostra ansioso, irritável, querendo que ela aconteça logo. Então ele come, geralmente pouco. Passa-se algum tempo, ele provoca o vômito, mesmo que não esteja se sentindo mal ainda. Então, sente um alívio.
Há alguma semelhança com o transtorno obsessivo-compulsivo (TOC): pensamentos desagradáveis aliviados com a execução de algum ritual. O vômito seria o ritual. Mas no TOC a compulsão geralmente é conseqüência da obsessão. Em Sílvio, falta este componente do pensamento obsessivo – os pensamentos desagradáveis que têm, em verdade, são uma preocupação, uma certa ansiedade, ou pressa, para que “a hora do vômito” chegue logo. Ou seja, estes pensamentos são conseqüência da compulsão, e não causa, o contrário do que se verifica no TOC.
Ora, todo o processo fenomenológico descrito é muito mais semelhante ao que existe nos transtornos de controle dos impulsos: tensão crescente  efetivação do comportamento  alívio.
Os transtornos de controle dos impulsos - chamados na CID-10 de “transtornos de hábitos e impulsos” (THI) – mais bem descritos são o jogo patológico, a piromania, a cleptomania e a tricotilomania. Todos eles têm semelhança com as dependências de substâncias psicoativas. Há uma “dependência” do comportamento pois, se não executado, a ansiedade aumentará. Quando o comportamento é finalmente realizado (furto, incêndio, uso da droga), há alívio ou prazer.
Do ponto de vista psicopatológico, fenomenológico, Sílvio possui um THI. Não um destes descritos. Destes, talvez o que mais se assemelhe seja a tricotilomania, pois ambos envolvem a auto-destruição, a lesão ao próprio organismo, à própria saúde (ao contrário da cleptomania e da piromania, que prejudicam outrem).
Se quisermos considerar o caso de Sïlvio, portanto, como um THI, deveríamos colocá-lo novamente em uma categoria residual, visto que não existe uma “vomitomania”: F63.9 – “transtorno de hábitos e impulsos, não especificado”.
Contudo, aqui há uma grande diferença entre as outras categorias residuais as quais poderíamos ter colocado o diagnóstico de Sílvio. Nas outras, faríamos o diagnóstico porque Sílvio não preenchia bem nenhum dos diagnósticos típicos, tinha poucos sintomas que nos levavam a crer em algum destes diagnósticos. Agora, Sílvio tem um quadro bem definido de um THI – o que não existe é uma descrição padronizada para o seu caso. Ele tem o transtorno, o transtorno é que não tem descrição na CID, ou no DSM.
Talvez por ser incomum, a “vomitomania”.
Se fosse mais comum, ou mais comumente relatada, poderia estar entre os THI. Mas é provável que fosse parar entre os transtornos alimentares, pois, como a própria CID-10 destaca, “por convenção, transtornos de hábitos e impulsos envolvendo comportamento sexual ou alimentar são excluídos” da categoria dos THI.
Há o diagnóstico, nos transtornos alimentares, de “vômitos associados a outras perturbações psicológicas” (F50.5), que cita transtornos dissociativos, hipocondria e gravidez como situações onde o vômito auto-induzido pode aparecer como uma conseqüência de outro problema psicológico. Não parece ser o caso de Sílvio. Há, como fundo, uma depressão. Mas os vômitos surgiram antes desta e não parece haver uma relação atual de proporcionalidade (persistem mesmo quando o paciente encontra-se menos deprimido).
Aliás, Sílvio nem parece tão deprimido, e este é um dos motivos pelos quais pouco falamos de sua depressão no decorrer deste estudo – outro motivo é que sua depressão não parece ter características atípicas, que justificariam um estudo psicopatológico.
A depressão, no seu caso, parece ser um transtorno independente, mais associado a eventos de vida. Obviamente, a depressão pode piorar a “vomitomania”, pois a depressão comumente cursa com sintomas físicos, e a “vomitomania” pode piorar a depressão, pois rebaixa sua auto-estima, mas isto não torna um transtorno causa do outro.
Deixamos também de discutir semelhanças do transtorno de Sílvio com transtornos psicóticos (transtorno delirante persistente, tipo somático; psicose alucinatória crônica, tipo cenestésica) por julgarmos que estas hipóteses estariam bem mais distantes do seu quadro do que as outras pensadas. O mesmo vale para os transtornos de personalidade (tipo histriônica), embora possam existir traços de personalidade anti-social.
Acreditamos que a hipótese da “vomitomania” possa encerrar a busca por um diagnóstico para Sílvio.

Conclusões
Esperamos ter demonstrado neste artigo algumas limitações dos atuais sistemas classificatórios (CID-10, DSM-IV).
Deveríamos refletir mais sobre isto. Esquecemos que os Fxx.9 existem. Assim, acabamos por forçar o encaixe do paciente em algum outro quadro descrito.
Isto leva a prejuízos para o paciente. O tratamento de uma bulimia difere do de um transtorno de somatização, que difere do tratamento do transtorno factício – e todos diferem do tratamento da tricotilomania. Que, aliás, nem é exatamente o problema de Sílvio, e talvez o tratamento ideal da “vomitomania” não seja o mesmo desse TIH. Embora sendo o transtorno que nos parece mais semelhante, é o que guiará nossa abordagem.
O tratamento de Sílvio tem os seguintes objetivos, em relação à “vomitomania”:
* diminuir o incômodo gástrico; +hidróxido
* diminuir os episódios impulsivos de vômito; +Plasil
* promover ganho de peso. +suplemento
Para a diminuição dos vômitos, poderíamos nos aproveitar de certos aspectos do tratamento da bulimia. Mas nem todos: o uso do topiramato, por exemplo, que diminui o número de episódios de vômitos, estaria contra-indicado para Sílvio, pois este remédio pode levar à (mais) perda de peso. Ou seja, e repetindo: transtornos “novos” exigem novas abordagens.

Fernando César, psiquiatra.

(este texto será revisado em breve)

Cadernos de Psicopatologia

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